Malassimilasyon Sendromu

Gıdalarla alınan yağ, karbonhidrat, protein, vitamin, mineral veya suyun sindirimin herhangi bir aşamasında, vücut tarafından yeterli emilememesine malabsorbsiyon denilir. Alınan bu besin maddelerinin yeterli sindirilememesi ise maldigestion olarak adlandırılır. Yağ, karbonhidrat protein, vitamin, mineral ve suyun vücut tarafından hem emilememesi hemde sindirilememesi ise malassimilasyon sendromu olarak adlandırılmaktadır. Malabsorbsiyon ve malassimilasyon genellikle birlikte anılmaktadır.

Gastrointestinal sistemde sindirim ve emilim luminal, mukozal ve transport olmak üzere üç evrede olur. Bu evreler pankreas, karaciğer, incebağırsaklar ve lenfatik sistemle bağlantılı olarak gelişir. Bu nedenle bu sistemlerde şekillenen metabolik, sistemik ve fonksiyonel herhangi bir bozukluk emilim veya sindirim mekanizmasının bozulmasına neden olabilir.

Luminal faz,

Ağızda tükrük yani amilaz enzimi ve devamında midede lipaz ile başlar. Ancak önemli aşaması pankreas ve safra salgıları ile yağ, protein ve karbonhidratların hidrolizidir. Pankreatitis, pankreas atrofisi, yapışmalar, safra asidi sentez ve salgılanmasında aksaklığa neden olan enterohepatik dolaşım bozuklukları, tıkanmalar emilim ve sindirimi aksatacağından malassimilasyon şekillenmesine neden olur. örneğin, bu evrede lipaz eksikliği karbonhidrat sindiriminin, tripsin ve kemotripsin eksikliği ise protein sentezinin aksamasına neden olarak malassimilasyon sendromuna yol açar.

Mukozal faz,

Karbonhidrat ve peptitlerin hidrolizinin olduğu evredir. Bu evrede yağlar sindirime hazırlanır. Karbonhidrat ve protein sindirimi, ince barsak epitelinde enzimler (hidrolazlar) ile tamamlanır. Hücresel enzim aktivitesi bozulduğunda yetersiz sindirim görülür. Emilemeyen karbonhidratlar kalın bağırsağa geçerek bakteriyal flora ile kısa zincirli yağ asitlerine metabolize olur. Sonuçta gaz oluşumu görülebilir.

İnce bağırsaklarda gelişen mukozal evrede membran hidrolaz eksikliklerinden en sık karşılaşılanı laktaz eksikliğidir. Laktaz, sütün sindiriminde, laktozun glikoz ve galaktoza dönüşüm mekanizmasında rol alan önemli bir enzimdir. Yetersizliği durumunda ise malassimilasyon şekillenir. Parvoviral enteritis, gluten enteropatisi, iç parazitler, tümöral oluşumlar, bağırsak epitel defektleri, bölgesel kan dolaşımının aksamasına neden olan faktörler ve bağırsak rezeksiyonları gibi durumlarda yetersiz emilim (malabsorbsiyon) ve sindirim (maldigestion) sonucu malassimilasyon sendromu oluşur.

Transport faz,

Sindirilen besinlerin kan ve lenf sistemine geçtiği evredir. Lenfangiektazi (ince barsaktaki lenfatik damarların tıkanması veya genişlemesi ile karakterize, doğmasal veya sonradan gelişebilen bir problem), konjestif kalp yetmezliği, portal hipertansiyon, lenfosarkoma, gıda allerjisi, herhangi bir nedenden kaynaklanan kronik enteritis, kronik parazitizm, histoplasmosis veya kronik enteropati gibi bölgesel veya genel dolaşım bozukluklarına neden olan durumlar yetersiz transporta neden olur. Tüm bunların içinde özellikle Lenfangiektazi, protein kayıplı enteropatinin en sık karşılaşılan nedenidir. Edinsel lenfangiektaziye ise daha sık rastlanır ve sekunder olarak da gelişebilir.

Lenfangiektaziye bağlı tıkanma, yırtılma veya sızıntılar lenf sıvısının barsak kanalına, karın boşluğuna veya göğüs boşluğuna gitmesine neden olur. Albumin ve globulin içeren lenf sıvısının kaybı nedeniyle hipoproteinemi, hipokalsemi, hipokolesterolemi, lenfopeni ve eosinopeni gelişebilir. Genellikle diare oluşur, steatorrhea, ve hipoproteineminin sonucu olarak ödem, ascites ve hidrotoraks görülebilir. Zaman zaman kusma da gözlenebilir. Etkilenen hayvanlardan bazılarında iştah kaybı ve halsizlik gözlenirken, bazıları normal iştahlarını devam ettirebilir. Bazen göze çarpan tek şikayet kilo kaybı olabileceği gibi sadece ödem ve ascites de görülebilir. Hipokolesteroleminin gelişmesinde diğer bir etken ise düşük yağ emilimidir.

Protein kayıplı enteropatide kilo kaybı, kondüsyon düşüklüğü ve genellikle kronik diare gözlenir. Genellikle plasma albumin ve globulin konsantrasyonları düşer. Bu da total plasma protein konsantrasyonun da düşmeye neden olur. İstisna olarak Basenjilerin protein kayıplı enteropatisi gösterilebilir. Bu ırklarda albumin ve globulin oranının degısim nedeni hipergamaglobulinemi ve hipoalbumineminin şekillenmesi sonucudur. Oysa diğer ırklarda protein kayıplı enteropatilerde albumin/globulin oranı, yanıklar ve kan kayıplarındaki albumin ve globulin konsantrasyonlarındaki düşüşe benzer. Bu oranın degısimi, protein veya kalori eksikliği, albumin üretiminin düştüğü karaciğer hastalıkları ve albuminin kayba uğradığı protein kayıplı nefropatiler nedeniyledir. Bu hastalık ve yetersizliklerde sadece albumin seviyelerinde düşüş olup, globulin seviyesinde herhangi bir degısiklik gözlenmez. Bu nedenle plasma albumin/globulin oranı düşer ve hipoproteinemi oluşur. Eğer hipoproteinemi oluşumu ciddi oranda ise ascites ve ödem gelişebilir.

Malassimilasyon sendromunda klinik olarak gözlenebilen en spesifik belirti steatorrhea yani yağlı dışkıdır. Genel olarak yağ, karbonhidrat ve proteinlerin yetersiz sindirimi söz konusudur. Bunu dengelemek için genellikle iştah artar, ancak alınan besin miktarı artmasına rağmen sindirim yetersiz kaldığı için kilo kaybı ortaya çıkar. Malassimilasyon sendromun da artan miktarda besin alımına rağmen kilo kaybı olması tipiktir. Bazı hastalarda yeterli miktarda sindirilebilirliği yüksek besinlerin alınması sayesinde vücut kondüsyonunu korumak mümkün olmakla birlikte yine de genç köpeklerde gelişme ve büyüme geriliği görülebilir.

özellikle ciddi pankreatik fonksiyon bozukluğunda protein malabsorbsiyonuna bağlı olarak kas kitlesi ve kilo azalır. Bununla birlikte, hızlı barsak geçısinin olduğu ciddi hipertroid ve anostomozlarda hidrolitik enzimler lümendeki karbonhidratı hidrolize edecek işlem süresine sahip olmadığı için karbonhidrat malabsorpsiyonu görülebilir. Bu durumda yetersiz sindirilmiş karbonhidratlar’lar kalınbağırsağa ulaşır. Burada bakteriyal fermentasyona uğrarlar ve kısa zincirli yağ asidleri, karbondioksit ve hidrojen açığa çıkar. Bunun sonucunda karın bölgesinde gerginlik, ağrı ve aşırı gaz çıkarma görülebilir.

Bu tür hastalarda kilo kaybı olsun yada olmasın, dışkı miktarı artmıştır. çoğunlukla dışkı kötü kokulu, açık renkli veya gri, yağlı, çamur kıvamındadır. Nadir de olsa bazen dışkı normal görünebilir. Pek çok vaka için kilo kaybı ve anormal dışkı tipik olsa bile, bu ikisinin olmaması malassimilasyon sendromu olmadığını göstermez. Etkilenen yavrularda temel şikayet kaprofaji olabilir. Dışkının yenmesinin sebebi yüksek yağ içeriği ve dietten enerji sağlanamamasıdır. Yağın emilim ve sindirim yetersizliğine bağlı olarak yağda eriyen vitaminlerin eksikliği görülebilir.

Kronik malassimilasyon sendromunda ishal en sık görülen bulgudur. İnce barsak mukozasındaki emilim bozukluğu nedeniyle kalınbağırsağa su ve elektrolitlerin geçmesi, absorbe edilmemiş yağ asitlerinin mukozaya etkisi veya absorbe edilememiş safra tuzlarının kalınbağırsağa geçısi elektrolit ve su sekresyonunda artışa ve dolayısıyla diyareye sebep olur.

Hastalığın tanısı klinik bulgulara göre yapılabilir ancak kesin teşhisi için laboratuvar muayeneleri gerekir. Bu amaçla spesifik yağ, protein ve karbonhidrat malabsorbsiyon testleri ve pankreas enzim testleri yapılmalıdır. Ayrıca ilaçlı (baryum gibi) radyolojik inceleme, paraziter inceleme ve biopsi materyali alma gibi yöntemlerde hastalığın tanısına yardımcı olur. Deneysel amaçlı laparatomi ve bu esnada bağırsak biopsisi de kesin tanı için uygulanabilecek diğer bir yöntemdir.

Yapılacak kan tahlilleri de hastalığın tanısı için gerekir. özellikle karaciğer ve pankreas hastalıklarının tanımlanmasında oldukça gerekli olan bu testler ile albumin, kalsiyum, kolesterol, sodyum, magnezyum, demir, B12 vitamini, alkalen fosfataz (ALKP), alanine aminotransferaz (ALT) ölçümleri yapılabilir. Böylece hastalığın ayırıcı tanısı da oldukça kolaylaşacaktır.

Klinik belirtiler enteritis bulgularıyla benzerlik gösterdiğinden ayırıcı tanıda ciddi şekilde göz önünde tutulmalıdır.

Genel olarak malassimilasyon sendromunda uygun tedavilerle olumlu sonuçlar alınmakla birlikte tümöral oluşumların varlığı halinde ve lenfangiektazi durumlarında kötü sonuçlarla karşılaşılabilir.

Malassimilasyon sendromlarında tedavi bu duruma neden olan asıl hastalığa yönelik olmalıdır. Neden olan hastalığın iyileşmesiyle birlikte malassimilasyon sendromuda düzelir. Bu süreçte dikkat edilmesi gereken önemli konu ise destek tedavisidir. Bu amaçla dehidrasyonu önlemek, eksilen vitamin ve mineralleri ilave etmek, gerekirse pankreas enzimi takviyesi yapmak iyileşme sürecini hızlandıracaktır.